.png)
No complexo cenário dos planos de saúde, a negativa de cobertura tem se tornado uma questão cada vez mais recorrente e preocupante para os beneficiários. As operadoras, em busca de equilibrar seus recursos e lucros, muitas vezes negam procedimentos e medicamentos de alto custo, deixando os consumidores em uma situação difícil e desafiadora. Neste artigo, exploraremos as razões por trás das negativas de plano de saúde, a ampliação da cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98, as vias judiciais para obter a negativa formalizada e os tipos de negativas mais comuns. Além disso, abordaremos os posicionamentos da Justiça frente a essas situações, ressaltando a importância da tutela judicial para garantir os direitos dos beneficiários. Acompanhe-nos nessa reflexão sobre o tema e descubra como lidar com as negativas de plano de saúde.
Negativa de plano de saúde: Como garantir seus direitos diante da recusa de cobertura
Os planos de saúde, como empresas privadas, têm o objetivo de obter lucro e, para isso, precisam administrar seus recursos de forma eficiente. No entanto, quando se deparam com procedimentos ou medicamentos de alto custo, as operadoras tendem a avaliar os benefícios clínicos esperados em relação aos custos envolvidos. Essa análise muitas vezes resulta na negativa de cobertura, deixando os beneficiários em situações difíceis.
Atualmente, é cada vez mais comum a negativa dos planos de saúde em fornecer cobertura para procedimentos de alto custo, o que tem gerado preocupação e frustração entre os beneficiários que enfrentam uma verdadeira batalha para obter acesso aos tratamentos necessários para sua saúde.
Antes da Lei nº 9.656/98, os contratos celebrados ofereciam cobertura limitada e restritiva, muitas vezes insuficiente para cobrir procedimentos importantes e tratamentos médicos modernos. Com a entrada em vigor da lei, houve uma ampliação significativa da cobertura obrigatória dos planos de saúde, garantindo aos beneficiários acesso a uma gama mais abrangente de serviços e tratamentos por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Portanto, é altamente recomendado que os consumidores adaptem seus contratos de acordo com as disposições dessa lei, caso ainda não o tenham feito.
Como proceder diante da negativa
Para iniciar um processo judicial, é fundamental apresentar ao juiz evidências de que todas as vias administrativas foram esgotadas na tentativa de resolver o problema. Geralmente, os juízes entendem que o paciente recorreu ao judiciário porque o plano de saúde negou o tratamento médico ou a disponibilização do medicamento, caso contrário, não haveria motivo para iniciar uma ação. No entanto, alguns juízes podem exigir a comprovação de que o plano de saúde não autorizou a cobertura do procedimento médico. Se essa comprovação for considerada necessária pelo juiz, a decisão sobre o pedido de liminar só será tomada após a apresentação de um documento que comprove tal informação. Considerando a urgência em iniciar o tratamento, é recomendável ingressar com a ação já acompanhada de todos os documentos relevantes para uma melhor análise da liminar pelo juiz.
Nesse sentido, é importante que o cliente solicite uma negativa formalizada por escrito. No entanto, as operadoras de planos de saúde costumam se recusar a fornecer a negativa por escrito, com informações claras e precisas sobre as razões que levaram à recusa da cobertura do tratamento solicitado. No entanto, a Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que o consumidor pode solicitar que a negativa seja formalizada por escrito e enviada por carta ou e-mail dentro de um prazo de até 24 horas.
Tipos de negativas e seus fundamentos
As operadoras de planos de saúde têm apresentado diversas formas de negativa aos seus clientes, como a recusa de cobertura para medicamentos de alto custo ou importados, exames, cirurgias, atendimentos de urgência e emergência, bem como a assistência domiciliar ou internação domiciliar, conhecida como home care. Os argumentos mais utilizados pelas operadoras para fundamentar essas negativas são a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT) e as cláusulas de exclusão contratuais. No entanto, na maioria dos casos, tais argumentos não se sustentam.
O papel do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, presente na Lei 9.656/98, consiste em uma lista que direciona os procedimentos e itens que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Em 2022, houve uma discussão sobre o caráter taxativo ou exemplificativo do rol pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (Recurso Especial nº 1.733.013/PR). A questão era se as operadoras estavam obrigadas a fornecer cobertura apenas aos procedimentos listados ou se a lista representava apenas parâmetros a serem observados, permitindo que os pacientes acionassem o judiciário para obter cobertura de procedimentos não previstos.
No entanto, o Tribunal decidiu pela taxatividade do rol, estabelecendo que, a partir de 8 de junho de 2022, os planos de saúde só seriam obrigados a cobrir os procedimentos listados pela ANS. Vale ressaltar que esse entendimento registrado pela Turma não possui caráter repetitivo e, portanto, não é de observância obrigatória, havendo controvérsias sobre a taxatividade do rol da ANS no próprio Tribunal.
No entanto, devido ao efeito backlash, a Lei 14.454/2022, em vigor desde 21 de setembro de 2022, alterou esse cenário. Agora, compreende-se que as operadoras devem autorizar a cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos ou dentistas que não estejam presentes no rol da ANS, desde que atendam a critérios como comprovação de eficácia com base em evidências científicas, recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, entre outros.
O posicionamento da Justiça diante das negativas
No que diz respeito à negativa de exames, cirurgias e fornecimento de medicamentos de alto custo ou importados, seja por não estarem incluídos no rol de procedimentos da ANS ou por serem considerados off label (terapêutica prescrita pelo médico que não consta originalmente na bula), tais condutas são consideradas abusivas pelas operadoras, de acordo com o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. Ressalta-se que, conforme a Súmula 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), os contratos de planos/seguros saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/98.
Para maiores informações fale com o advogado especialista
Comments